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お客さまのお名前
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ご住所
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〒 |
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お電話番号
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| 彫刻用図案の送付先について ＦＡＸにて図案送付をご希望の場合はファックスナンバーを 電子メール（パソコン用）でご希望の場合はメールアドレスを ご記入下さい。 |
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ご記入日
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（１）インテリアミラーの種類
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ＦＲ− |
| （２）ミラーの向き（縦長置き/横長置き） | |
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（３）彫刻する図案の種類
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図案− |
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（４）メッセージの種類
オリジナルメッセージをご希望の場合は、ご希望メッセージをご記入ください。 |
Ｍ− |
| （５）彫刻する文字の書体 | Ｆ− |
| （６）彫刻するお名前 ” お名前１＆お名前２ ”のように彫刻します 彫刻するお名前が一人の場合は、お名前２は空欄で結構です |
お名前１ |
| お名前２ | |
| （７）彫刻する日付 | |
| （８）彫刻部の着色加工 （５００円のアップとなります） 丸をお付けください。 （パステル調の淡い色に着色） |
着色加工なし 赤 オレンジ グリーン ブルー ピンク |
| （９）注文個数 |
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| （１０）お支払い方法 丸をお付けください ご自宅以外のお届けの場合は、 銀行振込・郵便振替どちらかの対応となります。 |
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| お届け先のお名前 | |
| ご住所 | 〒 |
| その他ご質問、ご希望があればご記入ください。 |